口服华法林如何系统对？INR 异常如何处理？看这一篇就够了！

以华法林为首的CYP K 拮抗剂（VKAs）是诊疗常用预防和疗程高血压开放性开放性疾病的可抑制剂。尽管新型泻药物抗凝泻药（NOACs）的运用于正在缩减，VKAs 在儿童、肥胖、比较严重慢开放性肝机制异常或肝脏瓣膜病病患以及窄期运用于 VKAs 且无不良暴力事件的病患中仍是选用可抑制剂。

1 VKAs 是如何发挥发挥作用的？

VKAs 可抑制CYP K 环氧化物还原酶 C1（VKORC1），从而可抑制CYP K 的再循环。CYP K 为细胞内中CYP K 一般来说蛋白——高血压 II、VII、IX 和 X γ-羧化所必需，不能结合活化的淋巴细胞使得CYP K 一般来说高血压机制损伤。

CYP K 循环和 VKAs 的抗凝发挥作用：FII、FVII、FIX 和 FX 在其谷氨酸底物通过 γ-谷氨酰羧化酶将还原的CYP K 转化为CYP K 环氧化物后，获得完全的效凝活开放性。CYP K 环氧化物通过CYP K 环氧化物还原酶再循环，使其可重复运用于。VKAs 可抑制CYP K 环氧化物还原酶，抑制上述两步

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鉴于胰脏合成炎症酶原的氙窄达 60 h，启动 VKA 疗程后最少 5 天方能超越稳定的抗凝稳定状态。

2 VKAs 施用如何检测？

病患对 VKAs 的中间体具有高度变异开放性，取决于施打、遗传、菜肴、联合行动施用、合并症、胰脏合成并能，也意味著取决于小肠中的生物构成。

VKAs 疗程前夕的抗凝极低压与水肿或高血压并发症亲密相关，亲密检测 VKAs 的抗凝发挥作用至关重要。

炎症酶原一段时间（PT）对 4 种CYP K 一般来说效高血压中的 3 种（FII、FVII 和 FX）减低有中间体，因此 PT 是衡量 VKAs 抗凝效应的主要指标。

International准则比值（INR）=（病患的 PT/准则 PT）ISI 中有：ISI 反映了与世界卫生组织的主要International参考制剂比起，给定效炎症酶原激酶对CYP K 一般来说高血压减低的中间体开放性，中间体开放性越极强，ISI 值越低。服用 VKAs 前夕将 INR 高度集中在 2～3 时，大水肿和症状开放性高血压栓塞比如说结局的发生率最低，这一目标限于于大多数适应证，包括病卒中和腹腔高血压栓塞的预防；

机械设备二尖瓣、机械设备主动脉瓣联合行动其他危险开放性因素等病患需要更是大的抗凝施打，可根据高血压形成危险开放性将 INR 目标设为 2.5～4。

3 VKAs 施用时 INR 异常如何处理过程？

与未不感兴趣抗凝疗程的人群比起，即使 INR 受制于疗程区域内，水肿危险开放性已经缩减。当 INR 上升至 4.5 以上，水肿危险开放性呈指数级缩减。

01. 非水肿/轻度水肿病患

VKAs 对CYP K 激素种系统的可抑制并不一定上是各种因素。暂时人体内 VKAs，综合开放性可抑制剂的氙、胰脏合成高血压的并能以及病患的CYP K 人体内和储备，抗凝发挥作用逐渐向西移动。

对于 INR ≤ 5 的无症状病患，改用 VKAs 即可在 24～48 两星期内将 INR 升至疗程区域内，但对于年龄较小、心衰、癌症、VKAs 依靠施打较低或窄效 VKAs 的病患，意味著需更是窄一段时间。

在 INR> 5 的病患中，补充CYP K₁ 能使 INR 下降更是太快。根据诊疗状况，CYP K₁ 可以泻药物、肌中有或腹腔给泻药：

泻药物CYP K₁ 6 两星期开始起效，24 两星期内 INR 不会复元。为避免 INR 过份可视，要求CYP K₁ 的施打为 1～2.5 mg，最大不大约 5 mg。

与泻药物给泻药比起，CYP K₁ 腹腔给泻药使 INR 的中间体一段时间更窄有约 4 两星期，但 24 两星期后的 INR 水准相似。

INR 大约疗程区域内的非水肿病患的 VKA 反转策略

02. 重度水肿/不感兴趣急诊治疗的病患

VKAs 相关大水肿的年发生率有约为 1%～3%，病死率有约为 11%。因此，直接的水肿管理对不感兴趣 VKAs 的病患至关重要。

一项随机诊疗试验证明了炎症酶原比如说物浓缩物（PCC）与牛奶冷藏血浆比起在 1 h 内使炎症缓和的优效开放性（55% vs. 10%；P

PCC 联合行动CYP K 在 6 h 内依靠缓和炎症中所起的发挥作用已完全一致，由于当年者太快速止血的精准度，International最新举荐运用于 PCC 而非牛奶冷藏血浆。

牛奶冰冻血浆和四系数 PCC 的更为

为了完全有错 VKA 的抗凝发挥作用，所有最新外要求基于病倒时的 INR 给予 PCC（≥ 20 IU/kg 系数 IX 当量）联合行动最少 5 mg CYP K，以迅速超越 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的炎症机制。

根据病倒时的 INR 可视的 PCC 施打

* 施打基于身高（≤ 100 kg），对于身高大约 100 kg 的病患，不应大约该最大一次开放性给泻药施打；kg（bw），公斤身高 在未能床旁 INR 检测的状况下，等待病倒 INR 的检查结果将致使失血和高血压耗尽缩减。

因此，一些研究更为了固定施打 PCC 和根据病倒 INR 变更施打 PCC 的（使 INR 升至 1.5 以下），发现 25 IU/kg PCC 腹腔推中有给泻药可直接实现 INR ≤ 1.5。

为了节省一段时间，有最新要求在检验出比较严重水肿后几天后给予一次开放性准则差施打 25 IU/kg PCC + 10 mg CYP K。必须在静脉中有射后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评论有错疗程的并进行必要的变更。

比较严重水肿或急诊治疗当年有错 VKA 抗凝发挥作用的策略

4 小 结

尽管新型泻药物抗凝剂时代已来临，VKAs 无论如何是亚太地区区域内内最常用的抗高血压可抑制剂。亲密检测抗凝极低压和 VKAs 反转的管理策略将提高疗程的安全开放性。

应根据 INR 和水肿状况选项反转 VKAs 效应的方案：大约 INR 疗程区域内的无症状或轻度病患意味著均需改用 VKAs；伴比较严重水肿病患需要通过静脉中有射四系数 PCC 太快速有错炎症机制障碍。

中有解：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编辑： 黄建琴